Dr. Dominika GebhardtPsychotherapie · Rommerskirchen
Ihr Anliegen
Was Sie hier schreiben, hilft bei der Vorbereitung. Ins Detail müssen Sie nicht gehen.
Schritt 3 von 5noch etwa 2 Minuten
Diese Angabe wird verschlüsselt und ist nur für Frau Dr. Gebhardt lesbar.
Seit wann beschäftigt Sie das?
Eine grobe Einordnung reicht.
Waren Sie deswegen schon in Behandlung?
Wenn ja, bei wem und ungefähr wann.
Einwilligung für diese Angaben
Gesundheitsangaben dürfen wir nur mit Ihrer ausdrücklichen Zustimmung verarbeiten.
✓
Ich willige ein, dass meine Angaben zu den Beschwerden für die Vorbereitung
meiner Behandlung verarbeitet werden (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Ich kann das jederzeit widerrufen.
Ich möchte den ausgefüllten Bogen vorab als PDF erhalten.